Operacje haluksów
techniki przezskórne,
MICA, MIS Lapidus, artrodeza

Przezskórne techniki operacji palucha koślawego należą do chirurgii małoinwazyjnej stopy. Proponowane przeze mnie techniki MICA, MIS Lapidus oraz artrodeza stawu palucha, podobnie jak zabiegi wykonywane z dostępu otwartego, pozwalają na skuteczną korekcję deformacji w określonym stadium zaawansowania palucha koślawego. Oczywistymi zaletami technik przezskórnych operacji haluksa są:

• punktowe, mniej widoczne blizny na skórze (2-5 mm)
• ograniczenie naruszenia głębiej położonych tkanek miękkich do niezbędnego minimum, co daje szansę na: - zmniejszenie pooperacyjnych dolegliwości bólowych, - zachowanie dobrego zakresu ruchomości w stawie palucha sprzed zabiegu, - szybszy powrót funkcji stopy po zabiegu,
Poniżej film obrazujący zakres ruchomości palucha w 6 tygodniu po zabiegu korekcyjnym przeprowadzonym metodą małoinwazyjną MICA:

• mniejsze ryzyko powikłań związanych z gojeniem się rany – poniżej zdjęcia przedstawiające efekt korekcji haluksa metodą MICA u pacjentki z przewlekłą niewydolnością żylną:
  
  
Pozostałe korzyści wynikają ze specyfiki konkretnej techniki małoinwazyjnej lub jej modyfikacji.MICA (minimally invasive chevron-akin)

Wskazania do korekcji palucha koślawego sposobem MICA

MICA (minimally invasive chevron-akin) pozwala skutecznie skorygować stopień łagodny, umiarkowany oraz w znacznej części przypadków stopień zaawansowany deformacji palucha koślawego. Warunkiem kwalifikacji do zabiegu jest ból haluksa i trudności w użytkowaniu standardowego obuwia. Procedurami wykonywanymi na otwarto, które umożliwiają korekcję deformacji w podobnym zakresie zaawansowania palucha koślawego, są:

• dystalna osteotomia chevron oraz jej modyfikacje (long chevron) - postać łagodna i umiarkowana haluksa,
• osteotomia Scarf – postać średniozaawansowana haluksa.

Należy podkreślić, że kwalifikacja do zabiegu palucha koślawego jest wieloczynnikowa. Znaczenie mają m.in. pozostałe parametry radiologiczne, stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych, inne deformacje stopy, choroby współtowarzyszące oraz jakość tkanki kostnej.

Na czym polega zabieg techniką MICA?

MICA to zabieg wykonywany przezskórnie, stanowiący pewną analogię do procedury chevron przeprowadzanej na otwarto. W obu sposobach dostępu zabieg obejmuje dystalną osteotomię chevron i opcjonalną osteotomię Akina. Odmienne jest natomiast instrumentarium oraz sposób stabilizacji korekcji. Ponadto MICA umożliwia korekcję trójpłaszczyznową (przesunięcie doboczne, plantaryzację i kontrolę rotacji odłamu dalszego), klasyczny chevron pozwala natomiast uzyskać głównie dwie pierwsze modyfikacje.

Dystalna osteotomia chevron polega na przecięciu I kości śródstopia w okolicy podgłowowej. Kształt linii cięcia przypomina literę V. W metodzie małoinwazyjnej MICA osteotomia chevron jest wykonywana nie za pomocą piły, ale z wykorzystaniem miniaturowego frezu, który wprowadzany jest podskórnie przez kilkumilimetrowy otwór od strony przyśrodkowej I kości śródstopia. Frez przecina kość, ale jest jednocześnie atraumatyczny dla tkanek miękkich.

Osteotomia chevron sposobem MICA wykonywana jest pozastawowo, dzięki czemu zyskujemy szansę na mniejszą pooperacyjną sztywność stawu śródstopno-paliczkowego palucha. Jeżeli w trakcie zabiegu nie ma konieczności przezskórnego resekowania wyrośli buniona, to wówczas staw palucha w pełni zachowuje bardzo dobrą ruchomość.

W porównaniu do metody chevron na otwarto, MICA daje możliwość większego przesunięcia odłamu dalszego I kości śródstopia (nawet do 50% szerokości kości). Ustawienie kości w pozycji skorygowanej jest stabilizowane dwiema tytanowymi śrubami dedykowanymi metodzie MICA. Śruby te są umieszczane w kości przez dwa niewielkie 4-milimetrowe otwory na przyśrodkowo-grzbietowej stronie stopy. Trójpunktowe oparcie śruby proksymalnej (korówka przyśrodkowa i boczna I kości śródstopia oraz jej odłam dalszy) zapewnia bardzo dobrą stabilizację uzyskanej korekcji.

Wyniki kliniczne zabiegu techniką MICA są odnoszone głównie do efektów operacji metodą Scarf - ze względu na rozszerzenie wskazań o postać średniozaawansowaną deformacji oraz trójpłaszczyznowy charakter obu metod korekcji.

Wyniki badań [1-6] potwierdzają, że technika przezskórna MICA pozwala uzyskać zadowalający stopień korekcji palucha koślawego, dając efekty przynajmniej tak samo dobre jak metody przeprowadzane na otwarto. MICA pozwala jednocześnie zminimalizować stopień urazowości tkanek miękkich. Odpowiednio zakwalifikowanym pacjentom z zaawansowanym stadium palucha koślawego MICA daję szansę na niwelację ryzyka nawrotu deformacji.

Co warunkuje skuteczność operacji palucha koślawego techniką MICA?

Należy pamiętać, że przezskórna technika MICA jest zabiegiem trudnym technicznie. Ortopeda podejmujący się wykonania korekcji tą metodą powinien specjalizować się w chirurgii stopy oraz posiadać wieloletnie i ugruntowane doświadczenie w zabiegach korekcyjnych palucha koślawego. Przebieg procedury MICA jest kontrolowany jedynie na zdjęciach fluoroskopowych, co wymaga dobrej orientacji przestrzennej i biegłości w posługiwaniu się instrumentarium dedykowanym technikom przezskórnym.

Podejmowanie MICA przez początkujących lub dorywczo operujących stopę ortopedów może wiązać się z podwyższonym ryzykiem powikłań i niezadawalającymi efektami zabiegu.

Rekonwalescencja po przezskórnej korekcji haluksa sposobem MICA

Po zakończeniu zabiegu ortopeda może założyć na stopę lekki opatrunek stabilizujący, który należy utrzymywać przez okres 2-3 tygodni. Opatrunek jest zmieniany przy okazji zdejmowania szwów (10-14 dzień po zabiegu).

Nie ma konieczności zakładania gipsu. Pacjent może chodzić już w 2 dniu po zabiegu pod warunkiem noszenia specjalnego buta odciążającego przodostopie o podeszwie kołyskowej typu rocker. U większości pacjentów nie jest konieczne stosowanie typowego buta pooperacyjnego z wysoką „koturną” pod piętą, która niepotrzebnie generuje nierówność kończyn dolnych oraz upośledza wzorzec chodu. Chodzenie w normalnym obuwiu jest z reguły możliwe od 4-6 tygodnia po zabiegu.

Jeżeli operacja obejmowała procedury korekcyjne kilku miejsc w obrębie stopy i stawu skokowego, rodzaj ortezy odciążającej oraz długość jej użytkowania są ustalane indywidualnie przez lekarza prowadzącego.

MIS Lapidus (minimally invasive surgery – Lapidus)

Efekty operacyjnej korekcji haluksa przeprowadzonej metodą MIS Lapidus:

Korekcja metodą Lapidusa wykonywana jest w przypadku palucha koślawego wynikającego z hipermobilności I promienia oraz w stopniu ciężkim deformacji (IMA > 20°, HVA > 50°).

Zabieg metodą Lapidusa polega na usunięciu chrząstki stawu klinowo-śródstopnego I, resekcji przyległej tkanki kostnej celem korekcji ustawienia I kości śródstopia oraz na wykonaniu usztywnienia (artrodezy).

W metodzie na otwarto konieczne jest wykonanie podłużnego cięcia na grzbiecie stopy. Stabilizację uzyskuje się śrubami, płytką ze śrubami lub gwoździem śródszpikowym.

W metodzie małoinwazyjnej powierzchnie stawowe usuwane są specjalnym frezem wprowadzanym przez mniejsze, około 1,5 cm nacięcie na grzbietowo-przyśrodkowej stronie stopy. Szczelina jest dokładnie usuwana z resztek kości. Korekcja kąta międzyśródstopnego (IMA) uzyskiwana jest między innymi dzięki bocznej translacji kości śródstopia względem kości klinowatej przyśrodkowej. Dodatkowo plantaryzowany jest I promień, aby przywrócić prawidłowe obciążenie stopy na głowie I kości śródstopia. Miejsce artrodezy stabilizowane jest dwiema śrubami kompresyjnymi poprowadzonymi na krzyż. Jeśli u pacjenta stwierdzono niestabilność międzyklinowatą, dodatkowo umieszczana jest śruba stabilizująca I kość śródstopia oraz kość klinowatą pośrednią.

Dodatkowo wykonywaną procedurą jest zwykle przezskórna osteotomia Akina prostująca paliczek bliższy palucha oraz uwolnienie boczne obkurczonych tkanek po przyśrodkowej stronie stawu śródstopno-paliczkowego palucha.

Zdjęcia RTG (korekcja palucha koślawego MIS Lapidus + MIS Akin):

Przezskórne usztywnienie (artrodeza) stawu palucha

W przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawu śródstopno-paliczkowego palucha zalecaną metodą leczenia operacyjnego jest jego usztywnienie. Celem zabiegu artrodezy jest zniesienie dolegliwości bólowych przy zachowaniu funkcji stopy. Artrodeza stawu palucha pozwala na swobodne chodzenie, a nawet bieganie, ponieważ paliczek bliższy palucha usztywniany jest w lekkim zgięciu grzbietowym. Niemożliwe jest jedynie użytkowanie butów na wysokim obcasie oraz pełne wspięcie na palce.

Artrodeza techniką przezskórną pozostawia mniejsze blizny niż usztywnienie na otwarto, a ponadto ogranicza ryzyko zakażenia rany. Kilkumilimetrowy dostęp jest wykonywany od strony przyśrodkowej stawu lub w razie potrzeby w dodatkowych miejscach. Wycięcie osteofitów oraz powierzchni stawowych dokonywane jest za pomocą frezu . Po wypłukaniu zaopatrywanej okolicy i właściwym ustawieniu paliczka w pozycji ok. 20° zgięcia grzbietowego, obie kości zostają ustabilizowane śrubami.

Warunkiem przeprowadzenia artrodezy techniką przezskórną jest dobra jakość kości. Przeciwwskazaniem do zabiegu małoinwazyjnego jest niepowodzenie wcześniejszego zabiegu przeprowadzanego w tej okolicy. Artrodeza rewizyjna wymaga często zastosowania stabilizacji płytką, co wymusza wykonanie zabiegu na otwarto.

1. Lai MC, Rikhraj IS, Woo YL, Yeo W, Ng YCS, Koo K. Clinical and Radiological Outcomes Comparing Percutaneous Chevron-Akin Osteotomies vs Open Scarf-Akin Osteotomies for Hallux Valgus. Foot Ankle Int. 2018 Mar;39(3):311-317.
2. Lai MC, Rikhraj IS, Woo YL, Yeo W, Ng YCS, Koo K. Clinical and Radiological Outcomes Comparing Percutaneous Chevron-Akin Osteotomies vs Open Scarf-Akin Osteotomies for Hallux Valgus. Foot Ankle Int. 2018 Mar;39(3):311-317.
3. Lam P, Lee M, Xing J, Di Nallo M. Percutaneous Surgery for Mild to Moderate Hallux Valgus. Foot Ankle Clin N Am 2016; 21: 459-477.
4. Lee M, Walsh J, Smith MM, Ling J, Wines A, Lam P. Hallux Valgus Correction Comparing Percutaneous Chevron/Akin (PECA) and Open Scarf/Akin Osteotomies. Foot Ankle Intl 2017; Aug;38(8):838-846.
5. Lam P, Lee M, Xing J, Di Nallo M. Percutaneous Surgery for Mild to Moderate Hallux Valgus. Foot Ankle Clin N Am 2016; 21: 459-477.
6. Redfern, David FRCS(Tr&Orth); Vernois, Joel MD. Minimally Invasive Chevron Akin (MICA) for Correction of Hallux Valgus. Techniques in Foot & Ankle Surgery: March 2016 - Volume 15 - Issue 1 - p 3–11.