Małoinwazyjne operacje stopy
i stawu skokowego

Chirurgię małoinwazyjną (MIS, minimally invasive surgery) cechuje ograniczony stopień uszkodzeń tkanek otaczających miejsce operowane. Zamiast klasycznego otwartego dostępu z podłużnym cięciem skóry wykonywane są kilkumilimetrowe nacięcia, poprzez które przezskórnie wprowadzane są specjalistyczne narzędzia. Techniki małoinwazyjne dają nowe możliwości leczenia operacyjnego schorzeń i nieprawidłowości takich jak:

• paluch koślawy
• palce młotkowate, palce szponiaste,
• metatarsalgia (objawowe płaskostopie poprzeczne),
• bunionette (zniekształcenie V palca),
• paluch sztywny,
• zaburzenia osi tyłostopia (koślawość lub szpotawość stępu),
• deformacje w stopie reumatoidalnej,
• deformacje w zespole stopy cukrzycowej.

Techniki małoinwazyjne - korzyści dla pacjenta

Mniejsze śródoperacyjne naruszenie okolicznych tkanek w metodach małoinwazyjnych w porównaniu do metod klasycznych „na otwarto” skutkuje korzyściami:

• ograniczenie bólu pooperacyjnego,
• możliwość bardziej kompleksowej korekcji, np. wykonania osteotomii kilku przyległych kościjednocześnie w tzw. złożonej rekonstrukcji przodostopia,
• mniejsza pooperacyjna sztywność stawów śródstopno-paliczkowych ze względu na pozastawowe wykonywanie osteotomii korekcyjnych oraz ograniczenie wewnętrznych zrostów tkanek,
• minimalizacja powikłań związanych z gojeniem się rany u pacjentów z zaburzeniami troficznymi skóry,
• szybszy powrót funkcji stopy po zabiegu,
• lepszy efekt kosmetyczny (po kilku miesiącach od zabiegu punktowe blizny stają się prawie niezauważalne).

Rozwój chirurgii małoinwazyjnej stopy

Techniki przezskórne zostały zapoczątkowane przez amerykańskich podiatrów w latach 40-tych. Przez kolejne dekady techniki te były wielokrotnie modyfikowane i stopniowo ulepszane. Największy wkład w rozwój chirurgii małoinwazyjnej stopy i stawu skokowego wniosła grupa GRECMIP (Groupe de Recherche et d'Etude en Chirurgie Mini-Invasive du Pied) założona przez francuskich i hiszpańskich ortopedów w 2002 roku. Obecnie jest to międzynarodowa organizacja zrzeszająca i szkoląca ortopedów na całym świecie. Znaczny postęp chirurgii małoinwazyjnej oraz opracowanie nowoczesnych narzędzi dedykowanych technikom przezskórnym sprawiło, że wykonywanie zabiegów tym sposobem posiada obecnie solidne uzasadnienie. Celem stosowania technik przezskórnych jest uzyskanie takiego samego efektu lub efektu lepszego od technik klasycznych dzięki ograniczeniu traumatyzacji tkanek.

Skuteczność technik przezskórnych

Warunkiem dobrze przeprowadzonej operacji stopy metodą małoinwazyjną jest odpowiednie przygotowanie i wysoki poziom umiejętności ortopedy chirurga. Zabiegi przezskórne należą do zabiegów trudnych technicznie i nie powinny być wykonywane przez początkujących operatorów. Wszystkie procedury przeprowadzane są bez bezpośredniej kontroli wzroku. Położenie narzędzi oraz przemieszczenie odłamów kostnych są oceniane jedynie na podglądzie fluoroskopowym z użyciem ramienia C. Kluczowe jest pewne operowanie narzędziami przeznaczonymi do technik przezskórnych oraz odpowiednie „wyczucie” ich pracy względem tkanek np. kierunku prowadzenia frezu przy osteotomii czy uwolnienia właściwego pasma ścięgna ostrzem beaver blade. Ortopeda decydujący się na MIS powinien więc posiadać perfekcyjną orientację przestrzenną, być biegły w zabiegach w obrębie stopy i stawu skokowego, a przede wszystkim powinien pomyślnie przejść szereg certyfikowanych szkoleń z chirurgii małoinwazyjnej na preparatach anatomicznych. Warto również pamiętać, że wskazania do małoinwazyjnych zabiegów korekcyjnych mogą być ograniczone do wybranych stopni zaawansowania danej patologii. Podstawą sukcesu jest więc także właściwie przeprowadzona kwalifikacja do zabiegu.

Techniki przezskórne w chirurgii korekcyjnej stopy

• MICA (minimally invasive chevron-akin) – przezskórna korekcja łagodnej i umiarkowanej oraz w wybranych przypadkach zaawansowanej postaci palucha koślawego (wartości kąta intermetatarsalnego IMA < 20° i kąta śródstopno-paliczkowego HVA < 50°),
  
• MIS Lapidus – przezskórna korekcja palucha koślawego wynikającego z niestabilności stawu klinowo-śródstopnego I lub korekcja ciężkiej postaci palucha koślawego (wartości kąta intermetatarsalnego IMA > 20° i kąta śródstopno-paliczkowego HVA > 50°),
  
• usztywnienie (artrodeza) stawu śródstopno-paliczkowego palucha (I MTP) techniką przezskórną - korekcja palucha koślawego z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu I MTP, leczenie zaawansowanego stadium (IV) bolesnego palucha sztywnego,
• cheilectomia techniką przezskórną - leczenie łagodnych postaci palucha sztywnego (II-III stadium),
• DMMO (distal metatarsal metaphyseal osteotomy) – przezskórna osteotomia skracająca II-IV kości śródstopia celem niwelacji bólu przodostopia w metatarsalgii (leczenie płaskostopia poprzecznego),
• przezskórne kapsulotomie, tenotomie ścięgien i osteotomie paliczków – korekcja palców młotkowatych i szponiastych,
• przezskórne osteotomie kości piętowej – korekcja korektywnej stopy płasko-koślawej (+ procedury w obrębie I promienia), korekcja szpotawego ustawienia kości piętowej.